Doença

Sepse (envenenamento do sangue)

Informações gerais

Sepse (envenenamento do sangue) é um processo patológico baseado na reação do corpo a fatores patogênicos de várias naturezas na forma de inflamação generalizada (sistêmica), que combina com sintomas agudos de disfunção sistêmica (falência de múltiplos órgãos) e / ou disseminação microbiana.

A intoxicação por sangue é freqüentemente chamada de infecção bacteriana no sangue. A Wikipedia define sepse como uma síndrome induzida por infecciosos, manifestada como uma resposta inflamatória sistêmica do corpo à agressão por endotoxinas. Ao mesmo tempo bacteremia (a presença de bactérias vivas no sangue) é uma condição importante, mas não necessária, para o desenvolvimento de sepse. A diferença entre sepse e infecção é a resposta anormal do corpo humano à infecção em combinação com disfunção orgânica com risco de vida. Ou seja, a ocorrência de sepse é causada não apenas pelas propriedades do patógeno, mas também pelo estado do macroorganismo - sua incapacidade de localizar o agente infeccioso devido à insuficiência imunidade. Código da sepse da CID-10: A40.0 - A41.9.

A relevância dos problemas de sepse deve-se ao aumento de sua prevalência, alta incidência e mortalidade, o que faz da sepse um importante problema médico e social. Estudos epidemiológicos em países industrializados indicam que a frequência de sepse varia entre 50-100 casos / 100 mil pessoas, e a taxa de mortalidade permanece estável (segundo autores diferentes - de 15 a 75%), dependendo do estágio da sepse, sua patógeno, tratamento (Fig. abaixo). A principal causa de morte na sepse é a disfunção orgânica progressiva.

Existem vários pré-requisitos que contribuem para um alto risco de sepse, em particular:

  • Desenvolvimento e ampla introdução na prática médica de tecnologias / procedimentos médicos invasivos associados à contaminação de equipamentos e uso generalizado de dispositivos intravasculares.
  • O aumento do número de cepas de microrganismos resistentes a antibióticos, devido ao uso descontrolado / irracional de medicamentos com amplo espectro de ação.

O curso da sepse, na maioria dos casos, ocorre em etapas (fig. Abaixo), de acordo com as quais eles distinguem:

  • Sepse como resposta inflamatória sistêmica à infecção.
  • Sepse grave é como sepse com sinais de hipoperfusão e disfunção orgânica de pelo menos um dos sistemas: respiratório, cardiovascular, hemostasia, urinário, fígado, sistema nervoso central.
  • Choque séptico - sepse grave com presença de disfunção de múltiplos órgãos (disfunção em dois ou mais sistemas / órgãos).

Grupos com alto risco de desenvolver sepse incluem pacientes cirúrgicos, câncer, queimados, pacientes com condições de imunodeficiência, mulheres em trabalho de parto, bebês prematuros com baixo peso ao nascer, crianças com doenças cromossômicas e malformações congênitas que estão internadas há muito tempo.

O desenvolvimento da sepse também é facilitado por cateterismo vascular prolongado, ventilação mecânica, terapia imunossupressora a longo prazo, uso prolongado de drogas glicocorticosteróides, intervenções cirúrgicas com traumatismo tecidual elevado e drogas injetáveis.

O risco de sepse também é determinado pela localização do foco primário da infecção - cavidade abdominal, pulmões, sistema urinário, superfície da ferida, etc. Há uma incidência relativamente alta de sepse em pacientes idosos, homens e entre crianças pequenas.

Patogênese

A patogênese do desenvolvimento da sepse é bastante complicada para breve e específica, com relação à qual listamos apenas seus principais elos patogenéticos:

  • Bacteremia microbiana de longa duração (constante / discreta) / microbiana toxemiacausada por doenças purulentas-sépticas.
  • O desenvolvimento de intoxicação endógena (endo / auto-toxicose) com substâncias biologicamente ativas.
  • Destrutivo sistêmico vasculite.
  • Crescimento do processo hipercoagulação com desenvolvimento coagulopatia, DIC.
  • O desenvolvimento de grave deficiência imunológica devido a processos regulatórios prejudicados imunorreatividade, a formação de um estado de imunossupressão com a desintegração do sistema imunológico como um todo.
  • Desenvolvimento e manifestações de falência de múltiplos órgãos.

Assim, do ponto de vista da ciência moderna - sepsisologia, o desenvolvimento de danos sistêmicos é devido à proliferação de mediadores pró-inflamatórios do foco primário da inflamação infecciosa, com sua subsequente ativação em outros órgãos / tecidos sob a influência de macrófagos e liberação de substâncias endógenas.

Com a incapacidade dos sistemas reguladores do órgão de apoiar homeostaseefeito destrutivo começa a dominar citocinas e outros mediadores, que causam violação da função e permeabilidade do endotélio capilar, desenvolvimento de CDI e disfunção de órgãos mono / múltiplos.

Há um distúrbio metabólico devido à intoxicação grave, um aumento no catabolismo (hiperglicemia, hipoalbuminemia, disproteinemia, hipovitaminose, anemia e outros).

Classificação

Há um grande número de classificações de sepse com base em certos fatores / princípios. Vamos considerar apenas os principais. Distinguir primário (sepse criptogênica) e sepse secundária.

Sepse criptogênica é relativamente rara. Como regra, o tipo criptogênico de sepse está associado à auto-infecção (dentes cariados, amigdalite ou outra infecção dormente).

A sepse secundária é uma forma comum e se desenvolve no contexto da presença de um foco purulento no corpo hospedeiro: uma ferida purulenta, doença purulenta, intervenção cirúrgica. O processo séptico secundário, por sua vez, dependendo do portão de entrada da infecção, é dividido em:

  • Sepse odontogênica. Como regra, a sepse odontogênica é variada devido a doenças da dentição (granulomas, cárie, periodontite apicalperiomandibular phlegmon, periostite, osteomielite dos maxilares e outros).
  • Sepse cirúrgica - se desenvolve quando o agente infeccioso é introduzido no sangue a partir de uma ferida pós-operatória. Sepse cirúrgica é um dos tipos mais comuns.
  • Sepse abdominal - em consequência do desenvolvimento inicial do processo destrutivo em diferentes órgãos da cavidade abdominal ou espaço retroperitoneal. A sepse abdominal geralmente se desenvolve com efeitos destrutivos nulóticos purulentos pancreatite.
  • Sepse obstétrica e ginecológica - como resultado de nascimentos e abortos complicados.
  • Urosepsia - o portão de entrada onde estão os órgãos da esfera geniturinária. Urosepsia pode se desenvolver com pielonefrite, urolitíase e outros
  • Sepse angiogênica - com localização do foco primário no coração. Sepse angiogênica é causada por abscessos cardíacos, endocardite infecciosa.
  • Sepse neonatal - É sepse em recém-nascidos (sepse neonatal precoce e tardia).
  • Sepse pleuro-pulmonar - desenvolve-se num contexto de várias doenças pulmonares purulentas (pneumonia, abscesso pulmonar, empiema pleural etc.)
  • Otogênico - devido a doenças inflamatórias do ouvido médio.
  • Sepse cutânea - doenças purulentas da pele (queimaduras, furúnculos, abscessos, feridas infectadas e outros).

De acordo com o curso clínico, existem:

  • sepse fulminante com uma generalização do processo inflamatório dentro de 12-24 horas e morte dentro de 1-2 dias;
  • sintomas clínicos agudos aparecem em poucos dias e duram até 4 semanas;
  • subaguda com duração de 6 a 12 semanas;
  • sepse recorrente ocorre na forma de exacerbações e remissões periódicas, com duração de até 6 meses;
  • sepse crônica - pode ocorrer por vários anos; sepse crônica ocorre com exacerbações periódicas leves e remissões prolongadas.

De acordo com os sinais anatômicos e clínicos:

  • Septicemia - sepse de sangue com ausência nos tecidos / órgãos de focos purulentos de metástases.
  • Septicopidemia - inflamação do sangue com disseminação de patógenos, formação de focos purulentos metastáticos secundários com bacteremia persistente. De acordo com as fases do curso da sepse: fases de tensão, catabólica, anabólica e reabilitação.

O fator etiológico distingue entre bactérias (pneumococos, estafilococos, estreptococos, etc.), virais, fúngicos, causados ​​por protozoários, etc.

Causas de sepse

A sepse é uma doença polietiológica que vários microrganismos patogênicos / condicionalmente patogênicos podem causar. Os principais agentes causadores da sepse incluem:

  • enterobactérias - E. coli (Escherichia coli) Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas spp.), Klebsiela (Klebsiella spp.) e outros:
  • cocos gram-positivos - estafilococos (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis), estreptococos (Streptococcus a e B spp.);
  • pneumococo (Streptococcus pneumoniae);
  • anaeróbios não formadores de esporos (peptosstreptococos, peptococos, etc.);
  • vírus (adenovírus, infecção por enterovírus e infecção por vírus sincicial respiratório); a figura abaixo mostra a estrutura etiológica dos patógenos da sepse.

Em muitos casos, as causas de envenenamento do sangue são devidas a uma infecção bacteriana-viral mista (associações microbianas). Por via de regra, são infecções sépticas purulentas causadas por cepas hospitalares (infecção nosocomial), possuindo, juntamente com alta virulência, pronunciada multirresistência a vários medicamentos antibacterianos.

No desenvolvimento de infecções hospitalares graves, os cogumelos estão se tornando cada vez mais importantes (Candida spp) De acordo com dados modernos, a sepse causada por microflora gram-negativa está associada ao desenvolvimento de choque séptico e é acompanhada por uma taxa de mortalidade mais alta do que a sepse devido à microflora gram-positiva (sepse estreptocócica ou sepse pneumocócica) Também complicam o curso da sepse e pioram o resultado da forma mista de microorganismos. Os patógenos podem ser introduzidos no sangue a partir dos focos de uma infecção purulenta primária ou entrar no sangue a partir do ambiente.

As causas (fatores) mais importantes que levam à quebra da resistência do corpo a agentes infecciosos e ao desenvolvimento de sepse:

  • Propriedades qualitativas / quantitativas do agente infeccioso (virulência, massa, generalização do processo no corpo através do sangue / linfa).
  • A presença de um foco séptico no corpo humano, associado periodicamente / constantemente ao sangue ou canal linfático, desenvolvimento imunodeficiência.

Sintomas de sepse

Quais são os sintomas de envenenamento do sangue em humanos? Como tal, não há sintomas patognomônicos para sepse. Os critérios clínicos para sepse em adultos, como uma variante da DCV, são:

  • temperatura corporal acima de 38 ° C / menos de 36 ° C;
  • frequência respiratória de 20 / minuto ou mais; taquicardia (90 batimentos / minuto ou mais);
  • leucopenia inferior a 4 • 109 / l ou leucocitose superior a 12 • 109 / l.

A sintomatologia da sepse é extremamente polimórfica e depende da etiologia do patógeno, da localização do foco primário da infecção, da forma e da gravidade da doença. Os principais sintomas de sepse em adultos são devidos a intoxicação geral, localização metástases e gravidade de distúrbios de múltiplos órgãos.

Nos casos da forma aguda mais comum de sepse, os sintomas em adultos geralmente ocorrem:

  • A violação das condições e funções gerais do sistema nervoso, manifestada pela irritabilidade, insônia, dor de cabeçaembotamento / perda de consciência. Caracterizado pelo aumento suando e calafrios de início periódico. A temperatura corporal, na maioria dos casos, é mantida em um nível alto, com flutuações significativas ao longo do dia, à noite, especialmente nos casos de metástases. A depleção do paciente é característica, a maioria apresenta uma diminuição significativa no peso corporal. Na pele, em alguns casos, aparece erupção cutânea hemorrágica. Além disso, com sepse pneumocócica o aparecimento de uma pequena erupção cutânea pontual na pele do peito; às sepse estafilocócica erupção cutânea hemorrágica aparece na superfície palmar dos dedos. At meningococcemia erupção cutânea hemorrágica polimórfica aparece na face, tronco, extremidades. Observam-se distúrbios do sistema digestivo: língua seca e revestida, falta de apetite, náusea e vômito, presença de diarréia séptica menos persistente.
  • Em quase todos os pacientes, os sintomas de envenenamento do sangue são manifestados por danos ao sistema respiratório, cujas manifestações clínicas podem variar amplamente, desde estertores úmidos durante a ausculta e falta de ar até o desenvolvimento de comprometimento grave das funções pulmonares das trocas gasosas / não gasosas (síndrome do desconforto respiratório).
  • Os sinais de sepse em adultos também se manifestam por distúrbios do sistema cardiovascular na forma que não correspondem a um aumento da temperatura corporal taquicardia, uma diminuição no preenchimento do pulso, uma diminuição na pressão arterial / venosa. Possíveis distúrbios vasculares e tróficos na forma de edema, escaras, trombose, tromboflebite, linfangite. Em alguns casos, a sepse pode ser complicada por cardiomiopatia, uma substância tóxica miocardite, o desenvolvimento de insuficiência cardiovascular aguda.
  • Deterioração da função hepática, geralmente com aparecimento de icterícia e desenvolvimento de fenômenos hepatitebaço aumentado.
  • Função renal comprometida. Observa-se a microhematúria, uma diminuição na densidade relativa da urina, albuminúria, cilindrúria, freqüentemente se desenvolve oligúria (anúria).
  • Primeiros sinais do lado do sangue: leucocitose com um deslocamento da fórmula de leucócitos para a esquerda, anemiaVHS acelerada, granularidade tóxica de neutrófilos, disproteinemia, hiperbillirubinemiaaumento no conteúdo creatinina e uréia.

Deve-se notar que os primeiros sinais de intoxicação sanguínea no curso agudo podem se desenvolver rapidamente e aparecer dentro de algumas horas / dias, em contraste com a sepse crônica, caracterizada por um curso lento com alterações sutis que levam muito tempo. Para sepse recorrente, é característica uma mudança periódica nas exacerbações com manifestações clínicas e remissões pronunciadas, quando os sintomas visíveis da sepse não podem ser detectados. A figura abaixo mostra fotos de pacientes com sepse.

Cabe ressaltar que a presença de manifestações clínicas sem um complexo de exames laboratoriais não permite reconhecer e diagnosticar sem ambiguidade a sepse.

Além disso, com sepse, ocorrem alterações características no foco principal da infecção - a cicatrização diminui, as granulações ficam pálidas, lentas, sangrando e o fundo da ferida é coberto com manchas de necrose e um revestimento cinza sujo. Destacável da ferida adquire um odor fétido e uma cor turva.

Nos casos de formação de focos metastáticos em vários órgãos e tecidos, ocorre uma sintomatologia específica adicional, característica do processo séptico-purulento de uma localização específica. Assim, como resultado da introdução de infecção nos pulmões, os sintomas clínicos dos abscessos pulmonares se desenvolvem, pleurisia purulenta, pneumonia.

Sintomas clínicos presentes com metástases renais pielite, paranefrite. Quando ocorre dano cerebral abscessos cerebrais e meningite purulenta. O aparecimento de focos metastáticos no sistema músculo-esquelético manifesta-se por sintomas osteomielite/artrite. Com metástases no coração - endocardite/pericarditenos órgãos abdominais (abscessos do fígado), gordura subcutânea ou músculo - abscessos dos tecidos moles e assim por diante.

Análise e diagnóstico de sepse

O conceito clínico e diagnóstico de sepse tradicionalmente inclui nos critérios de diagnóstico para sepse a presença de um paciente com foco infeccioso e 2 ou mais de 4 sinais de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica - CVSR (escala SOFA), que inclui:

  • Temperatura corporal - mais de 38 ° C / menos de 36 ° C.
  • A taxa respiratória é superior a 20 por minuto.
  • Frequência cardíaca - mais de 90 batimentos / minuto.
  • O número de leucócitos (mais de 12 × 109 / l ou menos de 4 × 109 / l); presença no sangue de mais de 10% de formas imaturas de glóbulos brancos.

O diagnóstico de sepse é feito na presença de ≥ 2 critérios e na presença de um foco infeccioso estabelecido / suspeito. No entanto, em alguns casos (em particular, no contexto de uma resposta inflamatória sistêmica não infecciosa), esses critérios tornam-se pouco específicos e pouco informativos. Deve-se notar que o estudo microbiológico de ambientes biológicos, embora definido como o "padrão ouro" para examinar as complicações de infecções sépticas purulentas, é, no entanto, considerado apenas transitório sem confirmação clínica e laboratorial bacteremia.

Os algoritmos modernos para o diagnóstico de sepse incluem o uso de marcadores de laboratório, que permitem vincular a presença de uma infecção no corpo, avaliar o nível de reação inflamatória e a presença de sepse. Os principais marcadores incluem:

  • Teste de procalcitonina (FCT). O nível de procalcitonina é um dos marcadores da inflamação sistêmica (CVSR), enquanto sua concentração aumenta com infecções bacterianas graves, o que possibilita diferenciar a inflamação bacteriana de não bacteriana, avaliar a gravidade do paciente e a eficácia das medidas terapêuticas. O nível de procalcitonina normalmente não excede 0,5 ng / ml. Seu aumento na faixa de 0,5 a 2,0 ng / ml de sepse não exclui, no entanto, pode indicar uma extensa liberação de pró-inflamatórios citocinasdevido a trauma extenso, queimaduras em uma grande área do corpo, cirurgia com trauma tecidual extenso, etc. Com um nível de procalcitonina superior a 2 ng / ml, a sepse pode ser altamente provável de se desenvolver e sepse grave a 10 ng / ml a mais choque séptico (Fig. abaixo).
  • Marcador de presepsina (P-SEP). O marcador de presepsina refere-se a marcadores diagnósticos mais sensíveis e específicos no diagnóstico de sepse. Além disso, a concentração de P-SEP no plasma em pacientes infectados é significativamente maior do que nos não infectados. Esse biomarcador pode ser usado não apenas para o diagnóstico precoce da sepse, mas também para uma avaliação adequada de sua gravidade e prognóstico adicional. Também é importante que, com o desenvolvimento da sepse, um aumento nas concentrações de P-SEP ocorra muito mais rapidamente do que outros marcadores de sepse (dentro de 1,5-2,0 horas após o aparecimento de uma resposta sistêmica do organismo à infecção).
  • Proteína C reativa (PCR). Não é um marcador específico de sepse. Um indicador de proteína C-reativa acima de dois desvios-padrão da média indica a presença de inflamação.
  • Interleucina-6 (IL-6). Não é um marcador específico. Sua produção aumenta significativamente no contexto de reações inflamatórias agudas de várias etiologias. O monitoramento do nível de IL-6 no soro é importante para avaliar a gravidade da SSVR, sepse e choque séptico e é o marcador precoce mais importante da sepse neonatal. Por via de regra, seus indicadores se correlacionam positivamente com os de outros exames laboratoriais (PCR, P-SEP) e a gravidade das manifestações clínicas.
  • Marcador neutrófilo CD64. A presença de glicoproteína CD64 na superfície dos neutrófilos é um sinal confiável de infecção e sepse com indicadores de sensibilidade e especificidade de 85 e 76%, respectivamente (Fig. Abaixo).

A dependência do nível de PCT na gravidade do processo inflamatório

Vários métodos instrumentais podem ser usados ​​para encontrar a fonte da infecção: radiografia, tomografia computadorizada, ultrassonografia, punção do suposto abscesso etc.

Deve-se notar que nenhum dos marcadores pode ser usado separadamente e apenas uma avaliação abrangente de todos os indicadores dinâmicos em combinação com manifestações clínicas, dados objetivos do exame (frequência cardíaca da pressão arterial, monitoramento do status do oxigênio, dados da análise sanguínea, incluindo a fórmula de leucócitos, indicadores, creatinina, eletrólitos), cultura bacteriológica de fluidos biológicos / biópsia e estudos instrumentais permitem fazer um diagnóstico.

Tratamento de sepse

A intoxicação por sangue é tratada? Obviamente, ele é tratado, no entanto, a eficácia do tratamento da sepse é determinada por vários fatores, incluindo a velocidade de início da antibioticoterapia empírica. Como tratar a sepse? Antes de tudo, os pacientes com choque séptico devem ser transferidos para a unidade de terapia intensiva, com monitoramento horário da hemodinâmica central, glicemia, eletrólitos e lactato, pulsometria, composição dos gases arteriais e função renal.

Mesmo se houver uma lesão primária insignificante na forma de uma ferida purulenta, não se deve esquecer o risco de desenvolver sepse e remediar a lesão de forma independente, participando de um fórum sobre sepse (fórum séptico), onde são fornecidas recomendações não profissionais. A remoção adequada de corpos estranhos e a drenagem do exsudato purulento devem ser realizadas apenas em uma instituição médica. O tratamento da intoxicação sanguínea é baseado em um conjunto de medidas e os algoritmos de tratamento da sepse têm como objetivo:

  • Erradicação de microrganismos da corrente sanguínea.
  • Estabilização do paciente.
  • Implementação de medidas de emergência na fonte de infecção (saneamento da fonte de infecção).

A erradicação de microrganismos da corrente sanguínea é realizada pela nomeação de antibioticoterapia, que inclui pelo menos duas classes de antibióticos com um amplo espectro de ação para afetar a maior variedade possível de patógenos, incluindo bactérias, fungos e vírus.

Terapia antibiótica. A nomeação da terapia antibacteriana intravenosa empírica é um pré-requisito para a eficácia do tratamento e deve ser iniciada dentro de 1 hora após a detecção dos primeiros sintomas de sepse ou imediatamente após a identificação do patógeno. Para a terapia etiotrópica, recomenda-se a terapia combinada com 2 ou até 3 agentes antimicrobianos, por exemplo, cefalosporinas em combinação com aminoglicosídeos e medicamentos com atividade antianeróbica ou, por exemplo, monoterapia com carbapenem (Imipenem, Meropenem) No entanto, após a terapia combinada, a transição para a monoterapia é possível somente após a obtenção de resultados inequívocos e confiáveis ​​de um estudo microbiológico.

Ao prescrever terapia empírica, é necessário focar na probabilidade da presença de um grupo específico de patógenos (o espectro mais provável de patógenos). Portanto, com uma alta probabilidade de desenvolver sepse gram-positiva adquirida na comunidade, recomenda-se prescrever antibióticos beta-lactâmicos com atividade antistafilocócica pronunciada (Cefazolina, Oxacilina) e com alta probabilidade de desenvolver sepse nosocomial gram-positiva, antibióticos glicolipídicos (Vancomicina).

Nos casos de suspeita de sepse causada por infecção anaeróbica, é prescrito Clindamicina ou Metronidazol. Não se deve esquecer que a antibioticoterapia inadequada é duas vezes maior que a mortalidade em pacientes do que em pacientes recebendo terapia adequada. A duração da antibioticoterapia é decidida individualmente, com média de 10 a 12 dias, no entanto, pode ser continuada até que a dinâmica positiva seja alcançada, a hemodinâmica estabilizada e os sintomas clínicos da infecção sejam interrompidos.

As medidas para estabilizar a condição do paciente incluem:

  • Em casos de deficiência de consciência - restauração da perviedade das vias aéreas. Eliminar hipocapnia e mantendo saturação adequada de oxigênio no sangue, é realizada intubação e ventilação mecânica, obrigatória para o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório, hipertensão intracraniana.
  • Com uma diminuição da pressão arterial e a presença de distúrbios microcirculatórios, é necessária uma rápida recuperação do volume de sangue circulante. Ao mesmo tempo, a terapia de infusão de sangue para cada paciente deve ser individual. Na maioria dos casos, se for necessário reabastecer o volume intravascular, colóides (soluções de amido hidroxietilico - Stabizole, Hekodes, Refortan, Haes Steril, Amido poli-hidroxietílico, Infucol etc.), enquanto os cristaloides (soluções salinas K, asparaginato de Mg, A solução de Hartmann, Campainha, Methusol) são indicados principalmente para a correção da deficiência de líquido extravascular. A infusão de líquido é realizada em um volume de 500-1000 ml de cristaloide / 300-500 ml de colóide por 30 minutos e se a pressão arterial ou a micção não aumentarem e não houver sinais de sobrecarga vascular, a infusão é repetida. Verificou-se que a terapia adequada de infusão precoce melhora a sobrevida dos pacientes com sepse.
  • Vasopressores. A introdução de vasopressores começa nos casos de terapia de infusão ineficaz (a perfusão de órgãos não é restaurada) e pressão arterial. Os medicamentos de escolha incluem Norepinefrina e Dopamina. É possível usar vasopressina em pacientes resistentes a altas doses de vasopressores.
  • Inotrópicos. Indicado com uma frequência cardíaca baixa (Dobutamina).
  • A introdução de outros grupos de medicamentos (corticosteróides, imunoglobulinas, anticoagulantes, analgésicos) é resolvida em cada caso. Em pacientes com sepse com lesão renal aguda, é indicado o uso de terapia renal substitutiva.

Medidas no foco

A reabilitação de emergência da fonte de contaminação microbiana é realizada somente após a execução de todo o complexo de medidas de ressuscitação adequadas. Inclui o exame do paciente para estabelecer a localização da fonte de infecção e remoção radical de tecidos danificados / necróticos, drenagem de abscessos e saneamento do foco séptico da infecção. Ao mesmo tempo, a qualidade do saneamento do foco infeccioso (drenagem adequada, lavagem) é importante, uma vez que quaisquer métodos de terapia, incluindo antibióticos, não serão eficazes na presença de conteúdo purulento (pus no sangue e no conteúdo da ferida).

A lavagem mecânica é ainda mais importante que os anti-sépticos / antibióticos tópicos. Em casos de necessidade (independentemente da gravidade da condição do paciente), deve ser realizada intervenção cirúrgica oportuna (desbridamento / drenagem da cavidade abdominal, laparotomia, esplenectomia etc.), uma vez que não há alternativa às táticas cirúrgicas, apesar do risco de desenvolvimento da escola secundária. De qualquer forma, não deve haver pus no foco.

A remediação como um todo não se limita ao desbridamento cirúrgico, mas envolve outros métodos, por exemplo, reabilitação da árvore traqueobrônquica usando fibrobroncoscopia na pneumonia séptica. Somente seguir o princípio do saneamento completo do foco séptico pode impedir o progresso da inflamação sistêmica e aumentar o prognóstico da sobrevida.

Médicos

Especialização: Cirurgião / Infeccioso / Terapeuta / Pediatra

Korotkikh Anna Olegovna

Não há avaliações

Kulagina Tatyana Stanislavovna

4 avaliações

Machnev Yuri Alekseevich

2 avaliações 1.700 rublos mais médicos

Medicação

ImipenemMeropenemCefazolinaOxacilinaVancomicinaClindamicinaMetronidazolStabizoleSolução da campainhaNorepinefrinaDopaminaDobutamina
  • Imipenem.
  • Meropenem.
  • Cefazolina.
  • Oxacilina.
  • Vancomicina.
  • Clindamicina.
  • Metronidazol.
  • Stabizole.
  • Hekodes.
  • Haes Steril.
  • Amido poli-hidroxietílico.
  • Infucol.
  • A solução de Hartman.
  • Solução da campainha.
  • Methusol.
  • Norepinefrina.
  • Dopamina.
  • Dobutamina.

Procedimentos e operações

Drenagem, lavagem do foco de infecção. Intervenção cirúrgica de acordo com as indicações (saneamento / drenagem da cavidade abdominal, laparotomia, esplenectomia, etc.) com o objetivo de eliminar o foco primário e o foco purulento metastático.

Sepse em crianças

A sepse é uma das principais causas de mortalidade em crianças. De particular relevância é a sepse de recém-nascidos, cuja taxa de desenvolvimento em recém-nascidos a termo é de 0,2% e em prematuros - 1,5%. De grande importância no aumento da suscetibilidade à infecção e no desenvolvimento de sepse é a deficiência imunológica na criança durante o período neonatal, devido ao número insuficiente de anticorpos transmitidos pela mãe pela via transplacentária e à rápida diminuição de seu nível.

Por conseguinte, o corpo da criança não é capaz de causar uma resposta imune em cascata alta e oportuna à infecção. Além disso, a criança apresenta um defeito pronunciado nas substâncias bactericidas dos macrófagos / neutrófilos. Dos fatores que contribuem para a deficiência imunológica dos recém-nascidos, a presença de particular importância desnutrição (congênita / adquirida) e alimentação artificial. Os pré-requisitos mais importantes para o desenvolvimento de sepse incluem:

  • Infecção de uma criança com estirpes bacterianas hospitalares.
  • Desenvolvimento disbiose no contexto de superinfecção concomitante e terapia antibacteriana inadequada.

Alocar sepse precoce e tardia em recém-nascidos. Sepse neonatal precoce é a sepse que se desenvolve em crianças nos três primeiros dias de vida. É caracterizada por infecção intra-uterina ou infecção pós-natal precoce, em relação à qual, em recém-nascidos, não há foco purulento primário, e a forma mais comum de sua manifestação é a chamada "pneumonia intra-uterina". A fonte de infecção, por via de regra, são patógenos que colonizam o canal de nascimento da mãe e, com menor frequência, é observada infecção transplacentária.

Se a manifestação clínica da sepse (sintomas) se manifestar em uma data posterior, é chamada de sepse neonatal tardia, na qual a criança é infectada pós-natal. O foco principal da infecção geralmente está presente e é mais frequentemente registrado. septicopemia (a presença de focos purulentos-inflamatórios septicopêmicos ou metastáticos).

Fatores de risco para infecção bacteriana do feto / recém-nascido e para generalização da infecção bacteriana:

  • Doenças de uma mulher grávida com gênese infecciosa e inflamatória (colpite, pielonefrite, anexexite).
  • A presença de infecção em uma mulher em trabalho de parto (mastite, endometrite).
  • Um longo período anidro no parto (mais de 6 horas).
  • Infecção de amnion (água "suja").
  • Parto adquirido na comunidade, doenças hereditárias, malformações.
  • Pesado asfixia contra crônica intra-uterina hipóxia.
  • Prematuridade com grave deficiência de peso ao nascer.
  • Fatores iatrogênicos - intervenções cirúrgicas; ventilação por hardware (intubação traqueal) com duração superior a 3 dias; cateterização frequente das veias periféricas, duração da infusão intravenosa.

Os sintomas de sepse em crianças podem variar significativamente. Os principais sinais clínicos de falência de múltiplos órgãos são:

  • Do lado do sistema nervoso central - agitação / depressão, convulsões.
  • Do sistema cardiovascular - brady/taquicardia, pulso semelhante a fio, surdez de sons cardíacos, hipo /hipertensão.
  • Do sistema respiratório - apneia/taquipneiaretração de locais compatíveis no peito.
  • Do trato gastrointestinal - diarréia, paresia intestinalrecusa em sugar, perda de peso patológica.
  • Do sistema urinário: oligo- / anúria.
  • Tegumentos - palidez, erupção cutânea, inchaço, cor cinza / icterícia, esclera, cianose, um sintoma de uma "mancha branca".

Em crianças com mais de 7 dias na presença de focos de infecção e pelo menos dois sinais de falência de múltiplos órgãos, a sepse pode ser assumida mesmo na ausência de cultura de microrganismos no sangue e nos departamentos de bebês prematuros, uma abordagem ameaométrica é adotada no diagnóstico de sepse. Na presença de um foco infeccioso e inflamatório sério em combinação com 1-2 sinais de PON ou uma reação inflamatória sistêmica, é feita uma conclusão sobre o alto risco de sepse e a terapia começa como se a sepse tivesse começado.

O tratamento da sepse neonatal combina terapia etiotrópica com correção patogenética de distúrbios imunológicos, metabólicos e de órgãos. A antibioticoterapia inicial inclui cefalosporina 3ª geração em combinação com aminoglicosídeos ou monoterapia Carbapenem. Após especificação do patógeno: cefalosporina de quarta geração (Cefepim) em combinação com aminoglicosídeo de reserva, p. Amikacin; monoterapia - Vancomicina. Com eficácia insuficiente - antibióticos da reserva profunda Cilastatina, Imipinem. De acordo com indicações vitais Fluoroquinolona (Ciprofloxacina).

No tratamento da sepse em crianças, é relevante o uso de agentes imunocorretivos - medicamentos com segurança e eficácia clínica comprovadas. A terapia de imunossubstituição envolve a introdução de imunoglobulinas, interferon de leucócitos humanos, interferons recombinantes (Viferon, Neocytotect, Pentaglobin) Um componente importante do tratamento da sepse em recém-nascidos é a correção da disbiose (eubióticos, prebióticos); metabólicos / hemodinâmicos e distúrbios; correção de hiper / hipo-coagulação; organização da alimentação racional (prioritária da mama) da criança / nutrição parenteral parcial, tratamento de doenças concomitantes.

Durante a gravidez

Entre várias complicações infecciosas, a prevalência de sepse na prática obstétrica e ginecológica varia entre 0,2-0,3%. A sepse pós-parto é mais comum (em 90% dos casos), ocorre no contexto de endometrite e doenças sépticas pós-parto, com muito menos frequência em casos de mastite, infecção de feridainfecções do trato urinário abscesso pós-injeção e outros

Os principais fatores de risco para sepse são natimortos, nascimentos múltiplos, insuficiência cardíaca / hepática crônica, infecção pelo HIV, infecções do trato genital / do trato urinário inferior, infecções do trato respiratório (pneumonia, gripe), infecções nosocomiais, parto complicado (um longo período anidro causado por fluxo de líquido amniótico, produtos de concepção tardia, trabalho de parto prolongado, corioamnionite, exames vaginais múltiplos, operações obstétricas no parto - cesariana, perda patológica de sangue, trauma nos tecidos do canal do nascimento), bem como doenças sépticas purulentas no período pós-parto - parametrite, anexexite, tromboflebite, endometrite pós-parto e outros

A gravidade dos sintomas depende da forma do curso clínico. Os sintomas clínicos geralmente se manifestam no segundo ou terceiro dia após o parto com sinais de intoxicação geral (fraqueza, perda de apetite, taquicardia, falta de ar, raramente vômito e diarréia), secreção purulenta-purulenta e temperaturas de até 39-40 ° C com uma grande variação na temperatura diária e calafrios periódicos. Os pacientes queixam-se de dor abdominal / mamária; podem ser observadas erupções cutâneas generalizadas.

Com o desenvolvimento fulminante de sepse obstétrica, os sintomas aumentam durante o dia e, nos casos de sepse aguda, o quadro clínico se manifesta por 3-4 dias. Na forma subaguda, os sintomas são menos pronunciados, o processo se desenvolve ao longo de 1-2 semanas. A sepse crônica é caracterizada por um curso lento por muitos meses com sintomas leves (tontura, dor de cabeça e sonolência, condição subfebrilsuando, às vezes diarréia).

Uma forma recorrente é característica da septicopemia e ocorre com períodos de exacerbação e remissão. Deterioração devido à formação de metástases purulentas secundárias. Na ausência de tratamento oportuno e adequado, uma forma grave de sepse se desenvolve com a síndrome de choque com intoxicação grave do corpo.

Na fase inicial ("quente") da sepse obstétrica, são observadas fraqueza progressiva, tontura, febre baixa, taquicardia e hiperemia da pele. Às vezes observado confusão, psicoses, alucinaçõesemoção. A duração desse estágio varia de 5 a 8 horas por dia.

A fase tardia ("fria") é caracterizada por bradicardia, queda de temperatura abaixo do normal, dificuldade em respirar. Excitação e ansiedade são substituídas por adynamia, um escurecimento da consciência. Está desenvolvendo oligúria, a pele é coberta com um suor frio pegajoso e adquire um tom de terra, às vezes aparece icterícia.

O tratamento da sepse obstétrica é realizado de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde N 15-4 / 10 / 2-728 e inclui a reabilitação do foco primário de infecção com a conduta simultânea de antibacteriano empírico, desintoxicação, infusão-transfusão, imunomodulação, fortalecimento geral, dessensibilizante e terapêutica sintomática para corrigir a função órgãos importantes e hemostasia.

Ao prescrever antibióticos, é necessário levar em consideração as manifestações clínicas, a propagação do foco primário da infecção e o provável tipo de patógeno da sepse. Por via de regra, os antibióticos são usados ​​na dose terapêutica máxima permitida.

Diet

A sepse pertence à categoria de doenças com insuficiência trófica que se desenvolve rapidamente, o que torna o suporte nutricional na forma de (nutrição enteral / parenteral) o método mais importante nos cuidados intensivos da doença, o que permite resistir ativamente ao aumento acentuado da depleção dos pacientes. O método de suporte nutricional é determinado pelo estado trofológico inicial, estado funcional do trato digestivo e preservação da função da deglutição.

Com o desenvolvimento do choque séptico, a alimentação ativa não é realizada até que seja resolvida, apenas medidas de suporte enteral são realizadas, cujas principais disposições são:

  • Em todos os casos, deve-se dar preferência à nutrição natural em combinação com a ingestão adicional de misturas nutricionais balanceadas (EPS) com valor biológico por via oral, contendo pelo menos 6-10 g de proteína / 100 ml e uma energia de 200 kcal / 100 ml e fibra alimentar (Fortiker, Proteína compacta Nutridrink, Ensur-2, Pinça etc.), que pode ser prescrito como nutrição adicional à dieta terapêutica (200 ml 2-3 vezes / dia em dose separada).
  • Se for impossível alimentar o paciente naturalmente, bem como nos casos de uma queda acentuada na quantidade de alimentação e preservação da função digestiva, a nutrição da sonda é prescrita com preferência pelo acesso nasogástrico (através do nariz) à introdução de misturas de nutrientes. Se necessário, o fornecimento da sonda por um período superior a 4 semanas mostra uma ostomia. Para nutrição da sonda, recomenda-se misturas hipercalóricas poliméricas padrão de nutrientes líquidos: Nutrizon Energy, Nutrizon, Nutricomp Energy, Fresubin Energy, Nutriz Energy with Dietary Fiber, Supportan, etc.) .
  • O objetivo da nutrição artificial (parenteral / sonda) baseia-se em indicações quando os pacientes, por várias razões, não podem comer o suficiente da maneira natural ou não podem / não devem / não desejam receber nutrição oral. A nutrição parenteral é prescrita somente em condições de impossibilidade de uso do acesso enteral, bem como na incapacidade de garantir alimentação suficiente por outros métodos disponíveis.

Prevenção

A prevenção da sepse em geral inclui:

  • Eliminação / tratamento adequado oportuno dos focos de infecção purulenta (feridas, queimaduras, processos infecciosos e inflamatórios locais).
  • Cumprimento cuidadoso dos requisitos de asséptico / anti-séptico ao executar operações e manipulações terapêuticas e de diagnóstico.
  • Reduzir o tempo gasto pelos pacientes no hospital e identificar pacientes com alto risco de desenvolver sepse.
  • Prevenção do desenvolvimento de infecção hospitalar, que é alcançada por medidas regulares de desinfecção, monitorando a flora hospitalar em cada departamento específico de uma instituição médica, determinando a sensibilidade da microflora aos antibióticos e uma política eficaz para o uso de drogas antibacterianas.
  • Vacinação contra infecção meningocócica, pneumocócica, etc.

Medidas preventivas para sepse pós-parto incluem:

  • Tratamento oportuno de doenças inflamatórias / sépticas purulentas.
  • Combater intervenções adquiridas na comunidade (aborto criminal, parto, manipulação intra-uterina / vaginal).
  • Antibioticoterapia preventiva racional durante intervenções cirúrgicas.

Medidas preventivas para sepse neonatal incluem:

  • Detecção e reabilitação oportuna de infecções da esfera urogenital da mulher grávida, cuidados higiênicos completos e completos para o recém-nascido, alimentação natural do recém-nascido.
  • Cumprimento das medidas antiepidêmicas nos departamentos das maternidades neonatais.

As consequências da sepse no sangue e complicações

As consequências do envenenamento sanguíneo dependem da forma da sepse, da presença de focos locais, do tratamento realizado e incluem disfunções do sistema cardiovascular e respiratório, complicações renais, distúrbios no sistema de coagulação sanguínea, distúrbios metabólicos, complicações neurológicas, danos tóxicos ao sistema nervoso central e outros.

Previsão

Mortalidade total de pacientes que desenvolveram choque sépticovaria entre 40-50%. Por via de regra, altas taxas de mortalidade são devidas ao início prematuro dos cuidados intensivos (mais de 6 horas após o alegado diagnóstico). Na maioria dos casos, o choque séptico em combinação com falência grave de múltiplos órgãos leva a alterações irreversíveis no corpo e na morte.

Lista de fontes

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  • Rudnov V.A., Kulabukhov V.V. Sepsis-3: Pontos-chave atualizados, problemas em potencial e outras etapas práticas. Boletim de anestesiologia e terapia intensiva. 2016; 13 (4): 4-11.
  • Diretrizes Internacionais para Gerenciamento de Sepse e Choque Séptico: 2016

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